foto behandelruimte groot

icon krt

icon ktc

icon vvt

icon ntvt

icon straight wire

Nieuwe patiënt

Maak het u, als nieuwe patiënt, makkelijk; vul onderstaand formulier in zodat wij alvast al uw gegevens in ons systeem beschikbaar hebben bij uw eerste bezoek. Na uw registratie kan u uw eerste afspraak maken per telefoon of via het contactformulier op deze site.

  1. Voorletters
    Vul dit verplichte veld ook in.
  2. Achternaam(Verplicht veld)
    Vul dit verplichte veld ook in.
  3. Geslacht(Verplicht veld)
    Vul dit verplichte veld ook in.
  4. Geboortedatum(Verplicht veld)
    Vul dit verplichte veld ook in.
  5. Straat & nr(Verplicht veld)
    Vul dit verplichte veld ook in.
  6. Postcode(Verplicht veld)
    Vul dit verplichte veld ook in.
  7. Woonplaats(Verplicht veld)
    Vul dit verplichte veld ook in.
  8. Telefoon of GSM
    Vul dit verplichte veld ook in.
  9. e-mail adres
    Gebruik formaat xx@xx.xx
  10.  
  1. Uw huisarts
    Vul dit verplichte veld ook in.
    Naam & plaats vermelden aub
  2. Wie was uw vorige tandarts? (Naam & plaats vermelden aub)
    Vul dit verplichte veld ook in.
  3. Wanneer heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?
    Vul dit verplichte veld ook in.
  4. Bent u de afgelopen jaren regelmatig voor controle van uw gebit bij uw tandarts gweest? Zo nee, waarom niet?
    Vul dit verplichte veld ook in.
  5.  
  1. Bent u verzekerd voor tandheelkundige kosten?
    Vul dit verplichte veld ook in.
  2. Maatschappij
    Vul dit verplichte veld ook in.
  3. Inschrijfnummer
    Vul dit verplichte veld ook in.
  4.  
  1. Hoe heeft u over onze praktijk gehoord?
    Vul dit verplichte veld ook in.
  2. Bijkomende vragen of opmerkingen
    Vul dit verplichte veld ook in.
  3. Ik ga akkoord met de NMT-betalingsvoorwaarden die op elke behandeling van toepassing zijn.
    Vul dit verplichte veld ook in.